الكتاتونيا في التوحد
الكتاتونيا في التوحد : نوع فرعي مميز ؟ Catatonia in autism: a distinct subtype M. Ghaziuddin, P. Quinlan & N. Ghaziuddin , University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA Journal of Intellectual Disability Research, Volume 49 part I pp 102 - 105 January 2005 ترجمة : محمد محمد عوده- أخصائي نفس إكلينيكي في عام 1874 م وصف الطبيب النفسي الألماني كورت كالبام الكتاتونيا ( التخشبية أو التصلبية ) كعرض مميز لاضطراب لاضطرابات السلوك وحالات شذوذ الحركة الوظيفي .
وطبقا للدليل التشخيصي الإحصائي للاضطرابات العقلية الرابع فإن الكتاتونيا يرتبط بالفصام في اغلب الأحيان ، وكذلك اضطرابات المزاج ، وحالات الصحة العامة مثل انسحاب المخدر وفشل الكبد . ويتميز بسلبية متطرفة وفقدان للكلام وخواص الحراكات الطواعية والتي تتواجد أحيانا مع المصاداة ( الترديد ) و النشاط الزائد .
بالرغم من انتشار الكتاتونيا قيل أنه كان يتناقص ــــ من المحتمل بسبب التشخيص السابق ومعالجة الاضطرابات الذهانية ــــ فهو مازال يوجد في حوالي 10 % من مرضى الطب النفسي، والكتاتونيا إذا لم تعالج يمكن أن تتسبب في موت المريض بسبب الجفاف والفشل الكلوي . الكتاتونيا بدأت تعُرف بشكل متزايد لدى التوحديين ، وخصائص التوحد التي عُرفت من قبل هي صعوبة في التفاعل الاجتماعي والتواصل ويبدأ قبل سن 3 سنوات على أية حال هناك معرفة قليلة نسبيا حول التقدم في معالجة الكتاتونيا لدى التوحديين .
ففي دراسة طولية للوكير و وتر عام 1970 م وجدا أن 12% من الحالات أظهرت ارتداد ( نكوص ) عصبي أثناء مرحلة المراهقة ، لوحظ فقد مهارات اللغة ، انخفاض تدريجي في القدرات العقلية ، في العديد من الحالات كان هذا مصحوبا بنوبات مرضية ، واستنادا على الأعراض التي وصفت ، فانه من المحتمل أن بعض هذه الحالات عانت من الكتاتونيا .
وفي مسح أكثر حداثة لـ 506 من الأطفال والراشدين أحيلوا إلى تقييم وتشخيص التوحد ( Wing & Shah 2000 ( ووجد أن 30 حالة انطبقت عليها معايير الكتاتونيا التي تبنتها الدراسة ، وقد أُبعد 8 حالات ظهرت لديهم بعض أعراض التوحد بدون انطباق كل المعايير عليهم ، وقد كان أغلبية المرضى الذين لديهم كتاتونيا كانت تتراوح أعمارهم بين 15 - 19 عاما .
الباحثان لم يقدموا تفاصيل حول السمات النفسية عن حالتهم لكن وجد أن أولئك الذين لديهم عجز في اللغة وأولئك الذين كانت تفاعلاتهم الاجتماعية سلبية وليس لديهم تفاعل اجتماعي كانوا أكثر عرضه للكتاتونيا . ولم يقدم الباحثان أي تفاصيل عن العلاج المستخدم في الدراسة . وقد قدم لنا ريلميتو وأوجست عام 1991 وصفا للكتاتونيا في ثلاث حالات للتوحد وحاولوا أن يبرهنوا على أن وجود الاضطرابات النفسية يزيد من خطر ظهور الكتاتونيا في الأفراد التوحديين . زاو وآخرون ( 1999 ) وصفوا لنا حالة طفل توحدي عمره 14 عاما ويعاني من كتاتونيا ، أظهر أعراض قلة الكلام بشكل كبير لدرجة انه أصبح لايتكلم ، بطئ في الحركة غير طبيعي ، تموضع ، تصلب ، بالإضافة لهذه الأعراض الكتاتونية بدا مكتئب واظهر أعراض ذهانية غير محددة ، برنامج العلاج بالصدمات الكهربية ( ECT ) جعله يتحسن وبشكل جيد بالرغم من أن الأعراض الرئيسية للتوحد لم تتأثر .
دويتش عام 1998 م وصف لنا حالة شاب صغير توحدي ذو قدرات عالية عمره 15 عاما والذي تطورت لديه الكتاتونيا في شكل هلوسة سمعية ، المرونة أو الانثناء الشمعي ( إمكانية تحريك عضلات المريض في أوضاع غريبة وكأنها قطعة من الشمع الذائب ) ، تموضع ، عدون جسدي ، مزاج متقلب ، وقد شخص بان ليه فصام والمريض استجاب لبرنامج العلاج نيرولبتكس و بنزوديازبنس . وفي دراسة تتبعيه أخرى للبالغين التوحديين وسمات التوحد من بين 120 حالة 13 حالة على الأقل شخصت إكلينيكيا بان لديها كتاتونيا . نحن نصف هنا حالة طفل توحدي ظهرت لديه الكتاتونيا أثناء مرحلة المراهقة ، وقد بدأت الأعراض بعد سن البلوغ ولم يستجيب للعلاج بالأدوية وقد خضع للعلاج بالصدمات الكهربية ( ECT ) وقد حقق نجاح بدرجات متفاوتة .وذلك بعد الحصول على موافقة ولي الأمر بالنشر وبالرجوع إلى لوائح لجامعة ميتشجان . الحالة الأولى : ذكر ابيض عمره 17 عاما لديه اضطراب التوحد واكتئاب متكرر وإعاقة عقلية بسيطة ، وهو كان مقيم في المستشفى بسبب التدهور في المزاج مصوب بتباطؤ عام في الحركات ، وقد بدا حزينا ومكتئب ، وأصبح شبه أخرس ، يتكلم فقط كلمات بسيطة وأحادية المقطع ، ولديه نقص في الشهية وبدأ يفقد وزنه .
لديه تاريخ عائلي في الإصابة بالاكتئاب ، أمه كانت تعاني من الاكتئاب ، حمله وولادته كانت بدون أي مشاكل ، على أية حال كل مجالاته تأخرت ، فهو شخص شُخص بأنه توحدي ولديه إعاقة عقلية بسيطة . في عمر 4 سنوات تقريبا التحق ببرنامج لأطفال التوحد وتدرب على المهارات الاجتماعية واللغوية ، لديه الآن 3 سنوات من التدهور في مستوى الوظائف ، والديه تذكروا بأنه كان يعمل بشكل معقول حتى وصل إلى سن البلوغ ، بعد هذا ، أصبح مكتئب بشكل متزايد ومتباطئ وخلال فترة 6 شهور احتاج إلى التحفيز والدفع لبدء النشاطات البسيطة مثل لبس الملابس - الأكل ، سلوكه أيضا في قاعة الدروس تدهور ، فهو يقف وحيدا أو يجلس لفترات طويلة لايعمل شئ ، ويقضي عدة ساعات في الحمام يغسل يده مرارا وتكرارا أو ينظر إلى نفسه في المرآة ، بالإضافة لذلك لاحظ والديه العديد من أنواع الحركات الشاذة مثل : غمز العين ، تدوير العين ، هز الرقبة .
قبل بداية الأعراض وصف بأنه طفل توحدي جيد ، يتكلم بتأني وهدوء ، وكان قادرا على مواصلة المحادثة البسيطة بالإضافة إلى اللغة الانجليزية تكلم وقرأ العبرية ، وتقاريره المدرسية وصفته كما لو انه يقع في مدى الإعاقة البسيطة .
ارجع والديه بداية ظهور الأعراض إلى سفره لمعسكر خارجي لمدة شهر ، بعد العودة من المعسكر بدأ سلوكه في التدهور ، بدأ يُظهر اقل تعبيرات الوجه ، بدا نحيف ولغته أصبحت متناثرة ومفككة ، وعلى مدى الأربعة أشهر التالية أصبح قليل الكلام ( لايتكلم ) ، أصبح هناك بطئ ملحوظ في حركاته ، ومكتئب المزاج ، وبدأ يفقد بشكل تدريجي مهاراته الاستقلالية ونشاطات من معيشته اليومية فلم يعد قادرا على العمل في المدرسة ، وظهرت أيضا تشنجات وحركات لا إرادية متزايدة تشتمل على ميل رأسه إلى الجانب باستمرار ، غمز بالعين بسرعة وتحديق لليمين ولأعلى .
لم يكن هناك أي سبب جسدي وقد كانت كل الفحوصات في حدود المدى الطبيعي ، وكان تشخيص الاكتئاب مع الأعراض الوسواسية القهرية ظهرت على مدى 6 أشهر : التباطؤ في الحركة تزايد مما قد يؤدي لترك المدرسة ، وقد وصفا والديه بطئه قياسا بأفلام الحركة البطيئة ، وقد اخذ عدة أدوية مضادة للاكتئاب وجميعها فشل ولم تؤدي إلى أي تحسن .
مضاد الاكتئاب سيتالوبريم أفاده قليلا ، وقد بدأ بـ 20 ملجم يوميا وظل عليه لمدة 6 أشهر ثم أضيف بعد ذلك الريسبردال بجرعة 1 ملجم يوميا .
لكن كان يجب عليه أن يوقفه بسبب التخدير المفرط وما تسببه له من خدر ، المواد المخدرة الأخرى التي كان يتناولها في الماضي تضمنت زيبركس وديباكوت ( تفاصيل الجرعة غير متوفرة ) ، بسبب التباطؤ الشديد وتدني الرعاية الذاتية ، شُخص بأن لديه كتاتونيا واكتئاب
المريض قيم من قبل اثنين من الاستشاريين طب نفسي ووصوا بخضوعه للعلاج بالصدمات الكهربية ( ECT ) والسبب الرئيسي لذلك هو فقده لوزنه وفقده للرعاية الذاتية ، لقد فقد حوالي 30 باوند من وزنه ووصل إلى 89 كجم ، وقد خضع للعلاج بالصدمات الكهربية بعد أخذ القضايا الأخلاقية والطبية في الاعتبار كما هو مطلوب في معايير العلاج الكهربي والتي خضعت لمعايير الأكاديمية الأمريكية للطب النفسي للطفل والمراهق .
باختصار لقد قُيم بواسطة اثنين من أطباء الأطفال النفسيين الذين وافقوا على العلاج حسب اللائحة الثالثة للطب النفسي مع تجريب العلاج الكهربي ثم يعاد تقييم المريض .
وقبل البدء في العلاج الكهربي تم الحصول على موافقة كتابية من ولي الأمر ، وقُيم بواسطة فريق متعدد يشمل : أطباء نفسيين وممرضات وأخصائيين اجتماعيين ومستشارون تربويون ، بالإضافة إلى عمل مسح لأي مشاكل عضوية أو طبية بواسطة فريق يتكون من : أخصائي تخدير ، أخصائي قلب أطفال ، طبيب أعصاب أطفال ، أخصائي بصريات ، ولم يجدوا أي علامات لمرض ويلسون . وتم عمل رسم مخ ورسم قلب والرنين المغناطيسي وكانت النتائج كلها طبيعية ، كذلك فحوصات الدم واختبار وظائف الغدة الدرقية كانت كلها طبيعية .
وقد أُعطى برنامج من 18 جلسة علاج كهربي والتي حسنت حياته فأصبح يتكلم وبدأ يأكل كما في السابق وحركاته أصبحت أكثر تلقائية .
لقد ساعده على أن يبقى مريض خارجي ( غير مقيم في المستشفى ) يعالج من الاكتئاب لكنه لم يستعيد مستواه الوظيفي قبل المرض . المناقشة : تصف هذه الدراسة الكتاتونيا لدى مراهق توحدي ، وإضافة إلى ما كتب حول هذا الموضوع ، ويؤكد الاحتمال بأن الكتاتونيه قد تكون عامل في فصل التطور الخاص بالتوحد وذلك النكوص في السلوك شوهد لدى بعض المراهقين التوحديين قد ينتج من ظهور الكتاتونيا ، بالإضافة تقترح الدراسة أن هناك نوع فري من مرضى لديهم اضطراب طيف التوحد قد يفقدون مستواهم الوظيفي السابق بشكل دائم بعد بداية الكتاتونيا .
المريض هنا كان قد شُخص بالتوحد في طفولته المبكرة وكان جيدا وتلقى الخدمات الخاصة بالأطفال التوحديين وتم تصنيفه حسب هذا في نظام المدرسة . في الدراسة على أية حال على الرغم من الكتاتونيا كان لديه خصائص متسقة مع تشخيص اضطراب التوحد ، وكان لديه تاريخ سابق في خفض الوزن بشكل حاد ، البكاء ، فقدان الشهية ، وتاريخ اسري في الإصابة بالاكتئاب ، وقد أَظهَرَ بطئ في الحركة غير طبيعي و جمود ( لاحركة ) وخرس ( لايتكلم ) ، وتزايد في التموضع ، هذا يوضح أن الأمراض النفسية ( العقلية ) المزمنة مثل الاكتئاب ربما يكون عامل خطر في تطور الكتاتونيا في هذه الشريحة .
السبب الرئيسي لإعطاء الصدمات الكهربية ( ECT ) كان فشل الأدوية المؤثرة على العقل وشكلت الخطر على حياته ، بسبب الشلل والرفض للأكل ولقد حسن ( ECT ) قابلية الحركة وسهل كمية الغذاء على أية حال المريض لم يصل لمستواه الوظيفي قبل المرض ، وهذا يوضح لنا بأنه في بعض المرضى بالكتاتونيا والتوحد قد ينتكس ويعود مرة أخرى .
ما دام أن تشخيص الكتاتونيا معتمدا على معايير الـ DSM4 من المهم جدا تمييزه بدقة عن التوحد ، المعايير التشخيصية للكتاتونيا في الـ DSM4 على الأقل اثنين منها تتداخل مع سمات نراها عادة في التوحد وهي :
التموضع - النمطية - تغييرات في مستوى النشاط . على أية حال المفتاح الرئيسي في تشخيص الكتاتونيا في التوحد هو بزوغ ( ظهور ) الأعراض الجديدة أو تغير في النوع والنمط يسبق الأعراض .
هذه القضية من الأهمية لأنه ليس كل توحدي يظهر تموضع يجب أن يكون لديه كتاتونيا ، من الناحية الأخرى أي توحدي يظهر زيادة في التموضع أو تزايد في النمطية أو نقصان في الحركات يجب أن يُفحص لاحتمال وجود الكتاتونيا ، هذا مهم بشكل خاص إذا كان التوحدي معروف بأنه يعاني من الاضطرابات النفسية مثل الاكتئاب أو اضطراب الوسواس القهري .
أعراض الوسواس القهري قد تكون أكثر شيوعا في الكتاتونيا لدى التوحديين عن بقية الأفراد الآخرين . باختصار الكتاتونيا قد لا تكون عامة في الأشخاص التوحديين كما اعتقد ، الدراسات التتبعية للتوحد وثقت حدوث الكتاتونيا ، بالرغم من انه لا توجد دراسات كثيرة كتبت عن معالجتها وسببها غير واضح ، الكتاتونيا ترتبط باضطرابات نفسية ( عقلية ) في اغلب الأحيان مثل الاكتئاب والوسواس القهري . ملاحظة : لوحظ وسواس تدريجي وشوهد في بعض الأشخاص التوحديين ، قد يكون قبل الكتاتونيا . وهناك أيضا على الأقل في بعض الحالات الارتداد في السلوك الذي يُشاهد بعد سن البلوغ قد ينتج عن ظهور الأعراض الكتاتونيه . بالرغم أن القضية المألوفة في الكتاتونيا هي الاكتئاب ، يكون الأمر غير واضح إذا كانت الحالة أيضا في الأشخاص التوحديين والاضطرابات النمائية المنتشرة ، من الممكن تصور أن الكتاتونيا في التوحد نوع فرعي مميز لكنه احتمال ضعيف أن يكون الكتاتونيا نوع فرعي مميز للتوحد . في النهاية أن التشخيص المناسب مهم جدا بسبب خطر المجاعة والموت ، ( ECT ) يُمكن أن يكون مُنقذ للحياة في هذه الظروف
محمد محمد عوده
أخصائي نفس إكلينيكي - أكاديمية التربية الخاصة
العيادة الشاملة لتشخيص التوحد والاضطرابات المماثلة
